【聚焦】马长生等在JACC发文：心房颤动，可以预防！

心房颤动（房颤）被称为“21世纪的心血管流行病”，在全球的发病率不断升高。然而，在临床实践或指南中房颤预防一直没有得到足够的重视。近日，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授等在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上发表了一篇综述文章，探讨了房颤的预防问题。

图1. 马长生教授等在JACC发表的这篇综述。

据估算，如果消除冠心病的主要危险因素，至少80%的冠心病是可以预防的。同样，通过相似的措施，房颤也可以预防。他们回顾了可纠正的生活方式因素，如饮酒、吸烟、体力活动及心理压力，与房颤发生危险之间的相关性，也评估了心血管危险因素，如超重和肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停及其他心血管病，与房颤危险之间的关系。马长生教授等认为，采用人群干预和高危人群预防相结合的策略，强调整体人群的健康生活方式选择，加上危险因素更好的控制，相当高比例的房颤是可以预防的。

一、可纠正的生活方式和房颤预防

1、饮酒

几十年前人们已经注意到饮酒与房颤之间的关系，房颤因此曾被称为“假期心脏综合征”。哥本哈根城市心脏研究中，每周饮酒超过21份，房颤风险升高39%。即使少量饮酒，也可能升高房颤风险。饮酒量与房颤风险之间似乎呈线性相关，饮酒没有安全阈值。

鉴于饮酒风盛行，如果能够避免不健康饮酒，一部分人可以避免房颤发生。

越来越多的证据提示，体力活动及心肺功能与房颤发生风险密切相关。不过，在不同人群及不同运动强度下，运动量和房颤的风险有所差异。

2、体力活动和心肺功能

越来越多的证据提示，体力活动及心肺功能与房颤发生风险密切相关。不过，在不同人群及不同运动强度下，运动量和房颤的风险有所差异。

剧烈运动有可能升高房颤风险，但这一点只在年轻男性中观察到，在年龄较大和女性患者中，均观察到运动对房颤可能有保护作用。这可能与不同人群能完成的运动量有关系。避免静坐的生活方式应作为降低房颤风险的重要途径。

不同于体力活动，心肺功能是健康状况的指标。心肺功能与房颤风险呈线性相关。一项针对肥胖的阵发性或持续性房颤患者的研究证实，增强心肺功能的运动项目可有效降低房颤负荷，明显减少房颤再发。

3、心理因素

情绪压力最近刚被确认是房颤的危险因素。数据提示，不良情绪与房颤风险之间呈强相关。

在Framingham后代研究中，易怒、敌意性格和愤怒症状可使男性发生房颤的风险分别升高10%、30%和20%，紧张可使房颤风险升高24%。一项针对阵发性房颤患者的研究显示，不良情绪（愤怒、压力、急躁、焦虑）使房颤发作风险升高3~6倍，而幸福感有保护效果。研究提示，干预不良情绪可以降低房颤风险。

4、吸烟

最新研究发现，吸烟与房颤发生独立相关。鹿特丹研究报道称，吸烟者，包括之前吸烟者在内，发生房颤的风险升高51%。即使是孕期和孩童期暴露于二手烟环境中，以后发生房颤的风险也较高。

尽管吸烟的危害已得到大力宣传，但人们还没有意识到吸烟也是房颤的重要危险因素。如果吸烟者能够戒烟，那么高达12%的房颤病例可以避免发病。

二、心血管危险因素和房颤预防

1、肥胖与超重

现有数据一再证实，超重和肥胖是房颤的独立危险因素。在所有研究中，体质指数（BMI）均与房颤风险密切相关，BMI每增加一个单位，房颤风险升高4%~8%。据估算，如果每个人都达到理想体重，可以预防18%的房颤病例。

超重和肥胖患者减重可明显降低房颤风险。研究显示，体重平均减轻14.3 kg，房颤症状及严重程度、房颤发作累计时长及次数均明显改善。同样，管理体重和其他危险因素也可有效预防消融术后的房颤再发。

2、高血压

高血压是新发房颤的独立预测因素，与房颤发生呈线性相关。收缩压每升高10 mmHg，房颤风险升高1.1倍。据估算，高血压对房颤的人群归因危险度达到14%~20%，如果将临界高血压也计算在内，则人群归因危险度将高达25%。

高血压患者强化血压控制，可明显降低房颤发生。例如，Cardio-Sis研究中，强化血压控制（收缩压≤130 mmHg）组的新发房颤发生率（1.8%）明显低于常规血压控制组（3.8%）。

有关ACEI或ARB降低房颤风险的研究结果不一致，在高血压而不伴其他危险因素的人群，未观察到药物治疗对房颤发生率的影响。在高血压患者合并至少一个心血管危险因素，或合并左室肥厚的人群中，研究显示ARB可明显降低新发房颤发生率。另外，所有针对心肌梗死或心力衰竭人群的随机试验一致表明，使用ACEI或ARB有明显减少房颤发生的临床获益。

3、糖尿病

许多研究已证实糖尿病与房颤风险之间的相关性。一项荟萃分析表明，糖尿病患者的房颤风险升高34%。另一项研究则报告，空腹血糖每增高1mmol/L，房颤风险升高33%。预防糖尿病可能有助于直接或间接地降低房颤风险。

糖尿病与房颤之间是否存在因果关系，目前还存在争议。与糖化血红蛋白治疗目标值7.0%~7.9%相比，强化降糖将其降低至6.0%以下，未能降低新发房颤发生率。

4、血脂异常和他汀治疗

有关血脂水平与房颤发生之间的关系，目前证据有限且不一致。ARIC研究报道，总胆固醇及LDL-C，而不是甘油三酯和HDL-C，与房颤风险相关。其他研究则没有发现血脂与房颤风险之间存在相关性。

虽然观察性研究提示，冠心病或心血管病高危人群使用他汀与房颤发生之间呈正相关，但随机对照试验的结果并不一致。总之，血脂水平与房颤风险的关系，他汀的预防作用，目前尚不肯定。

5、阻塞性睡眠呼吸暂停

大量研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与多种心血管病密切相关，包括房颤。目前已确定，OSA与房颤之间有因果关系，OSA是房颤的重要危险因素。

伴有OSA的阵发性房颤患者采用持续气道正压通气（CPAP）治疗，可减少房颤再发。近期一项研究同样显示，伴有OSA的房颤患者，消融成功率显著降低（36.7% vs. 66.7%），而CPAP治疗者的消融成功率则大幅提高至71.9%。不过，以上两项均为小型观察性研究。CPAP治疗是否能有效预防房颤，目前尚缺乏坚实证据。

6、心血管病

房颤常常并发于冠心病，特别是急性心肌梗死（AMI）。因无症状房颤的发生率远高于症状性房颤（16% vs. 5%），房颤在AMI患者中的发病率一直被低估。

心衰与房颤之间互为因果。大约1/3的心衰患者会发生房颤，反过来，1/3的房颤患者将出现心衰。一项中位3.7年随访的社区研究表明，32%的射血分数保留性心衰患者发生了房颤。预防和管理心血管病对于房颤的预防非常重要。

三、鼓励性房颤与家族性房颤

近期的研究已证实，坚持健康生活方式可使高遗传风险受试者的冠心病风险降低50%。房颤也是遗传和环境因素共同作用的结果。虽然目前还没有这方面的临床研究，我们同样可以猜测，高遗传房颤风险人群可以通过健康习惯而降低其房颤的患病风险。

四、高危预防与人群预防

1、危险预测与高危预防

识别房颤高危患者，并针对他们采取预防措施是更具费效比的干预方法，可以为高危者带来相当大的获益，缺点是低危人群不能受益，而绝大多数房颤病例来自低危人群，如果只是将干预集中于高危人群，这些病例将没有机会得到干预，因此高危人群预防不能降低人群总的患病率。

2、人群预防

通过在人群水平改变生活方式，即使血压或体重仅小幅下降，人群房颤风险分布也将左移，将高危者移出高风险区，所有个体将从风险小幅降低中获益，效果显著（图2）。相反，整个人群血压、BMI和饮酒量即使轻微增加，也将大幅度地升高整个人群房颤的发病风险。

图2. 人群中房颤风险分布，人群干预可将分布曲线左移。

不幸的是，世界范围内不健康的生活方式仍然很常见。最新数据表明，在美国几乎没有成年人能达到心血管健康指标理想水平的所有标准。我国的情况同样如此。

五、总结

综上所述，马长生教授等认为，房颤与动脉粥样硬化性心血管病具有许多相同的病因，可纠正的生活方式危险因素及合并的心血管病升高了房颤患病风险。加强健康行为，促进健康生活方式，改善心血管病及危险因素管理，对预防房颤、减轻疾病负担至关重要（图3）。

图3. 房颤是可以预防的。