分享人：汤惠茹
单位：北京大学深圳医院
病例介绍
患者：刘某，女性，16岁，2019年2月6日就诊我院。
主诉：月经频发2+年，不规则阴道出血2+月。
现病史：13岁初潮，月经周期40-60天，经期7天，经量中，无痛经。近2年月经频发，15-20+天行经一次，经期15-30天，经量时多时少。LMP：2018-11-30，至今阴道出血淋漓不尽，一直中药调经止血，效果不佳。近1周出血量大，伴有血块。否认性生活史。
既往史：无特殊，身高：160cm，体重:55kg。
药物过敏史：无。
体格检查：精神尚可，贫血貌，口唇、眼睑、指甲苍白，肛查：外阴发育正常，可见较多血迹，子宫前位，常大，无压痛，双附件区未触及异常占位性病变。
辅助检查：
1.血常规：HB：70g/L;
2.性激素六项+甲功检查：
FSH:7.2IU/L;LH:8.3IU/L;E2:68pg/mL;PRL:21.3ng/mL;T:0.70ng/mL;P:0.56ng/mL;TSH:2.35mu/L;
3.B超（经直肠）：子宫大小正常，EM：6mm，回声不均，宫腔分离2mm，双侧卵巢呈多囊样改变。子宫双附件未见异常。
初步诊断：异常子宫出血-排卵障碍（AUB-O），贫血。
处理：
1、止血、预防感染、纠正贫血
2、调周期3-6个月（孕激素后半周期，BBT）
3、月经周期短于21天或者超过2个月不来月经、经期淋漓不尽超过7天以上就诊妇科内分泌门诊。
治疗思路
1、病因：
青春期无排卵性异常子宫出血的发病机制是HPO轴尚未完全成熟到形成规律的排卵周期，月经初潮仅说明下丘脑-垂体-卵巢轴已成功建立了功能关系，但仍然需要一段时间建立牢固的排卵周期的相互关系。有研究显示初潮后第一年内80%的周期是无排卵的，第3年内为50%，第6年内为10%。因此初潮并不意味着发育成熟，HPO轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。在发育成熟的过程中，HPO轴是不稳定的，容易发生功能失调。青春期少女易受各种内外环境的改变（如剧烈运动、精神紧张、疾病等）影响而出现月经异常。
该患者持续阴道出血是由于HPO轴始终处于卵泡期状态，卵泡反复不规律发育、闭锁，使雌激素水平不能达到排卵前高峰诱导LH峰出现进而发生排卵，但是伴随卵泡的不规律发育雌激素水平始终波动在一定水平上，当内膜失去雌激素支持时即可发生出血。内膜破坏少则出血少；内膜受雌激素作用时间久则变厚或者雌激素水平陡然下降多时，内膜破坏多则出血亦多。
当下丘脑-垂体-卵巢轴功能成熟出现规律的排卵周期时就不会发生异常子宫出血的问题了。
2、辅助检查：
针对此类患者，首选两项基础检查：血常规和B超即可。血常规了解患者有无血液系统疾病、贫血情况；B超检查了解子宫发育是否正常，排除子宫附件器质性病变。结合性激素检查可以具体分析患者HPO轴的功能情况比如GN水平、雌激素状态、有无高泌乳素血症、PCOS等，对病因的明确有帮助。
3、鉴别诊断：
血液系统疾病、妊娠相关疾病、炎症或肿瘤（少见的肌瘤等）。
4、治疗原则：
快速止血，纠正贫血，预防感染。更重要是调整周期治疗3-6个月，预防复发，帮助建立排卵周期。
1）快速止血：
口服避孕药止血主要是通过内膜萎缩法发挥作用的。
对于血红蛋白90g/L患者宜采用内膜萎缩法（避孕药或者高效合成孕激素：常用避孕药1片，Q8H*3d，血止3天后改为1片，Q12h*3d,3天后改为1片，每日一次直至复查血红蛋白100g/L时可停药）。对于血红蛋白≥90g/L，可采用内膜脱落法（孕激素：如地屈孕酮10-20mg/d,连用10-14天。停药后1-3天发生撤退性出血，约1周内血止）。
对于青春期AUB-0患者一般不选择手术治疗（诊刮），除非高度怀疑子宫内膜病变，其他方法效果不佳时酌情使用。
2）调周期（止血后的周期调整治疗非常重要）、预防复发：
首选地屈孕酮：10mg,BID*10-14d(3-6个月)月经第15天开始口服连续10-14天。期间嘱患者记录BBT，了解排卵周期形成情况。
地屈孕酮用于青春期AUB-0的周期调整治疗优势在于：地屈孕酮较少引起嗜睡、头晕、头痛等不良反应，对青春期女性的学习、生活造成的影响较小；地屈孕酮推荐剂量不抑制排卵，不干扰青春期AUB-O患者建立正常的HPO轴。
所以服用地屈孕酮期间可同时监测BBT，了解患者排卵周期形成情况。未出现双相体温，提示无排卵，应持续用药以预防复发。如选择顺其自然必将反复出现无排卵性异常子宫出血。通过孕激素后半周期调整月经周期6个月，可有利于下丘脑-垂体-卵巢轴的成熟和自发排卵的建立。
3）纠正贫血：
口服抗贫血药物，进食富含铁的食物。
最后还需嘱咐患者在恢复排卵后需规律作息，避免熬夜，避免焦虑、压力过大。尤其经期生殖内分泌系统波动大时避免对机体的应激，影响HPO轴的功能调节，如经期剧烈运动等可使出血复发。嘱复发时及时就诊，避免严重贫血时再就诊。
参考文献：
1、实用女性生殖内分泌学，田秦杰，葛秦生主编，第2版，北京：人民卫生出版社，2017：174-178
2、中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.排卵障碍性异常子宫出血诊治指南.中华妇产科杂志.2018.53(12):801-807
专家简介
华中科技大学同济医学院临床医学七年制毕业；北京大学医学部妇产科博士；
硕士生导师、博士生副导师；
北京大学深圳医院妇产科主任医师，北京大学深圳医院生殖外科副主任、妇科内分泌组组长、专业组学科带头人；
主要专业方向：妇科生殖内分泌。特长为不孕不育、多囊卵巢综合症、子宫内膜异位症、复发性流产、围绝经期综合征、异常子宫出血等疾病的诊治。近年承担及参与省、市级以上课题多项，获省、部级以上奖项5项。开展医院4项新技术项目。在SCI及国内核心杂志发表论文20余篇。2009年、2013年及2019年分别于奥地利维也纳医科大学附属医院、美国克利夫兰医学中心妇科及生殖中心及哈佛大学进修。
社会任职：
世界中医药学会联合会生殖医学专业委员会常务理事；
中华预防医学会生育力保护分会副秘书长及常委；
中国女医师协会妇产科专委会委员；
全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会委员；
中国医师协会广东省妇科内分泌专委会委员；
广东省中西医结合学会生殖专业委员会副主任委员；
深圳市医师协会妇产科专委会秘书；
深圳市医学会妇产科专业委员会内分泌学组副组长；
“国际妇产科杂志”编委；
医学参考报通讯员等。
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